8 800 505 95 71 Отдел доставки
8 800 505 35 28 Мед. консультация

Генотип гепатита: какое лечение? Аудио обращение врача

Прослушайте мнение врача Ткаченко Александра Сергеевича о гепатите С:

 

Гепатит С — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита С, которое поражает преимущественно печень. 71 миллион человек в мире страдают от хронического гепатита С. В последние годы появились новые лекарственные препараты, которые сократили длительность терапии до 3—6 месяцев и увеличили ее эффективность.

Генотипы вируса гепатита С

красная печень

Существует 7 известных генотипов и 67 подтипов вируса гепатита С. Некоторые из генотипов развиваются у людей без симптомов и приводят к необратимому повреждению печени, головного мозга, суставов, кровеносных сосудов, костей и почек.

Генотипы отличаются:

  • Географическим распределением: 1a, 1b, 2 и 3 типы чаще всего встречаются в Европе, в то время как 4 и 6 — в Северной и Центральной Африке.
  • Распределением по возрастным группам: 3а подтип встречается преимущественно среди молодых пациентов и потребителей внутривенно вводимых наркотиков. В возрасте старше 50 лет 3а подтип встречается редко. Генотип 1 типа составляет наибольшую долю инфекций ВГС в Европе и в основном обнаруживается у пожилых пациентов, которые заразились в результате переливания крови.

Эпидемиология

схема с болезнями печениПо оценкам экспертов, 71 миллион человек во всем мире живут с хроническим гепатитом С. Около 3-4 миллионов человек заражаются ежегодно, и более 350 000 человек погибает от болезней, связанных с вирусом.  В течение 2010 года 16 000 человек умерли от острых инфекций, в то время как 196 000 человек — от рака печени, вызванного гепатитом С.

Риск развития цирроза печени через 20 лет варьируется между исследованиями, но оценивается в 10–15% для мужчин и 1–5% — для женщин. Причина выявленного различия не известна. После диагностики цирроза частота развития гепатоцеллюлярной карциномы составляет 1–4% в год. Число новых инфекций в Европе снизилось с 1990-х годов благодаря улучшенному скринингу, который проводится перед переливанием крови.

Острый гепатит С спонтанно исчезает у 15—40%пациентов. У 60—85% всех инфицированных людей развивается хронический гепатит С, при котором спонтанная ремиссия встречается крайне редко. Однако во многих случаях правильная терапия приводит к излечению.

Диагностика

доктор и печеньОснова — анамнез, физикальное обследование, сонография (поражение печени, портальная гипертензия, гепатоцеллюлярная карцинома) и лабораторные исследования. Важным для выбора терапии, а также для дальнейшего ухода за пациентом является диагноз или исключение цирроза печени.

Во время лечения рекомендуется определить РНК HCVдля подтверждения приверженности терапии. Успех должен быть задокументирован через 12 недель после окончания лечения. Дополнительными вариантами контроля являются определение РНК HCV в конце терапии и через 24 недели после ее окончания.

Пациенты с прогрессирующим фиброзом или циррозом должны подвергаться более тщательному мониторингу и проходить скрининг на HCV каждые 6 месяцев после завершения противовирусной терапии.

Современные схемы лечения хронического гепатита С

Стандартное лечение (по состоянию на 2009 год) состояло из комбинированной терапии пегилированным α-интерфероном (пегинтерферон альфа-2а или пегинтерферон альфа-2b) и противовирусным препаратом рибавирином в течение 24 или 48, реже 72 недель. Пегинтерферон вводили один раз в неделю под кожу, а рибавирин — ежедневно в форме таблеток (в некоторых случаях также в виде жидкости).

печень макет

В зависимости от генотипа вируса, присутствующего у пациента, предыдущие схемы лечения достигали показателей излечения от 50 до 80%. Дополнительные заболевания — ВИЧ или вирус гепатита В — значительно осложняли лечение.

В последние годы были разработаны противовирусные препараты прямого действия (ПППД), которые предотвращают репликацию вирусной РНК. Все схемы лечения ПППД достигают показателей излечения>90% у пациентов без цирроза печени. Нет никаких сравнительных исследований ПППД, поэтому их эффективность следует считать эквивалентной.

При выборе схемы лечения рекомендуется учитывать дополнительные аспекты:

  • продолжительность терапии;
  • необходимость применения рибавирина;
  • разовое или многократное ежедневное потребление таблеток и их количество;
  • возможно, более сложная лабораторная диагностика — анализ на резистентность вируса к терапии;
  • цена.

Более короткие методы лечения, как правило, дешевле, чем более длительные. Исключение— это 12-недельная схема лечения эльбасвиром + гразопревиром.

Схема лечения пациентов с гепатитом С без цирроза печени

белые таблеткиУ пациентов без цирроза печени и значительного нарушения функции почек, не получавших предварительного лечения ПППД,стандартная схема лечения гепатита 1-6 генотипов — глекапревир/пибрентасвир в течение 8 недель или софосбувир/велпатасвир в течение 12 недель. При гепатите 1 и 4 генотипов с РНК <6 миллионов МЕ/мл можно использовать 8-недельный курс терапии препаратами софосбувир/ледипасвир.

Схема лечения пациентов, принимавших интерферон и рибавирин

На пациентов, получавших интерферон + рибавирин или софосбувир или софосбувир + рибавирин, распространяются те же рекомендации, что и на пациентов, не получавших лечения, за исключением генотипа 3. Глекапревир/пибрентасвир следует применять до 16 недель. При терапии препаратами софосбувир + велпатасвир следует рассмотреть возможность дополнительного введения рибавирина.

Схема лечения пациентов с гепатитом С 1, 2 и 4 генотипов и компенсированным циррозом печени

При компенсированном циррозе продолжительность терапии софосбувиром/велпатасвиром составляет 12 недель, как и у пациентов без цирроза печени. То же самое относится и к гразопревиру/эльбасвиру при гепатите С1b подтипа. В отличие от 1bподтипа, при 1а и начальной вирусной нагрузке >800 000 МЕ/мл или устойчивости к NS5A не следует использовать гразопревир/эльбасвир.

Схема лечения пациентов с гепатитом С 3 генотипа и компенсированным циррозом печени

печень в рукахПациентов с вирусным гепатитом С 3 генотипа тяжелее всего лечить. Им также рекомендуется 12-недельный курс терапии при использовании софосбувира/велпатасвира: показатели излечения составляют от 97% у пациентов без цирроза и до 91% — с циррозом (без добавления рибавирина).

Если имеется резистентность к NS5A (особенно мутация Y93H), показатель излечения падает до 84%. В этой особой ситуации может помочь анализ на резистентность перед началом терапии и дополнительное введение рибавирина. Показатели излечения для глекапревира/пибрентасвира составляют 98% у пациентов, не получавших ранее лечение, и 96% у пациентов, получавших ранее лечение.

Схема лечения пациентов с гепатитом С и декомпенсированным циррозом печени

Применение ингибиторов протеазы при хроническом гепатите С с декомпенсированным циррозом печени противопоказано. Софосбувир/велпатасвир может назначаться с рибавирином в течение 12 недель, если имеется достаточная почечная функция. Такая терапия должна проводиться только в тесном сотрудничестве с центром трансплантации.

Схема лечения пациентов, принимавших противовирусные препараты прямого действия

Перед началом терапии рекомендуется определение генотипа для исключения новой инфекции и анализ на резистентность вируса к препаратам. Текущая рекомендация EASL— воксиплапревир/велпатасвир/софосбувир. При использовании других комбинаций рекомендуется получить мнение другого специалиста.

Первичный анализ на резистентность вируса не рекомендуется до начала терапии и после неудачи лечения с интерфероном/рибавирином + телапревиром или боцепревиром или интерфероном/рибавирином + софосбувиром.

Рибавирин

надпись с таблеткамиРибавирин — аналог нуклеозидов, точный механизм действия которого неизвестен в контексте терапии хронического гепатита С. Добавление препарата рекомендуется у пациентов с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени при недостаточной эффективности ПППД и гепатитом 1а и 3 генотипов.

Использование рибавирина следует тщательно оценить и контролировать из-за плохой переносимости. Безопасность стартовой дозы — 400-600 мг/сутки — доказана в клинической практике. Принимая во внимание лабораторные значения (Hb, билирубин), дозу можно подбирать в зависимости от массы тела.

Коинфекция ВИЧ и гепатитом В

Пациентов с коинфекцией ВИЧ следует лечить точно так же, как пациентов с моноинфекцией ВГС, с учетом взаимодействий ПППД с антиретровирусными препаратами. После устранения ВГС были описаны воспалительные эпизоды инфекции вируса гепатита В. По этой причине рекомендуется проводить тщательный мониторинг состояния пациентов после окончания лечения ВГС.

Совместное введение ингибитора полимеразы ВГВ с терапией ВГС может быть полезным в отдельных случаях. Тройные инфекции ВГС/ВГВ/ВГД наблюдаются часто у потребителей наркотиков. В настоящее время нет значимых данных о течении инфекции ВГВ/ ВГД после излечения от гепатита С.

Особые случаи

Беременность — единственное абсолютное противопоказание к терапии ПППД. Почечная недостаточность или диализ больше не являются проблемой — не рекомендуется использовать только софосбувир. Существуют многообещающие данные о лечении острого гепатита С, однако препараты не одобрены для этого показания.

Заместительная терапия среди потребителей наркотиков не является основанием для отказа от применения ПППД. Пожилой возраст также не говорит против терапии, однако ожидаемая польза должна быть тщательно взвешена в отдельных случаях.

Рецидивы и резистентные к терапии пациенты

пазл печениЦель терапии — удаление вируса гепатита С из организма. Успех — это когда вирус не обнаруживается в крови через 4 месяца после окончания терапии. У пациента, как правило,нормализуется концентрация ферментов печени в крови и улучшается структура печеночных тканей.

Пациенты, у которых обнаруживается ВГС в крови в течение первых 3 месяцев после окончания лечения, считаются «рецидивирующими». Если пациенты вообще не реагируют или слабо реагируют на терапию и не достигают какой-либо свободы от вирусов, их называют «резистентными к лечению». Исследования подтверждают способность печени регенерировать при терапии; это показали образцы тканей пациентов.

Примерно через 12 недель после окончания медикаментозного лечения врач снова проверяет кровь пациента, чтобы оценить эффективность терапии. Если генотипы вируса гепатита С все еще можно обнаружить в образце — это означает, что терапия не сработала в достаточной степени, либо пациент повторно заразился.

Заказ консультации
Заказ препарата
Консультация у врача по
Добавить отзыв
Прикрепить изображение
Консультация у фармацевта по
Заявление