Рекомендации EASL по лечению гепатита С | ProektGN
8 800 505 95 71
Отдел доставки
8 800 505 35 28
Мед. консультация
Поиск в каталоге

Рекомендации EASL по лечению гепатита С разных генотипов

развитие гепатита СГепатит C – до сих пор актуальная болезнь, встречающаяся, согласно статистике, более чем у 150 миллионов человек по всему миру. Недуг бывает острым и хроническим, во втором случае он, как правило, заканчивается летальным исходом для зараженного. Болезнь передается парентеральным и инструментальным путями. Другими словами, получить вирус гепатита можно через кровь инфицированного человека, а также в результате:

  • переливания крови;
  • хирургических вмешательств;
  • в ходе стоматологических операций;
  • при нанесении татуировок;
  • при использовании одного шприца для введения наркотиков или иных лекарственных препаратов (в случае, если один из пользователей – носитель вируса).

В медицине самым опасным источником гепатита C считаются больные, у которых развилась хроническая форма болезни.

Универсальной вакцины от данной болезни на настоящий момент не создано. Однако медики разработали схемы для лечения гепатита, которые помогают больным поддерживать дееспособность и вести более-менее привычный образ жизни.

Пациентам, у которых выявлена хроническая форма недуга, как правило, прописывают безинтерфероновую терапию противовирусными препаратами прямого действия (сокращенно ПППД). Минимальный срок терапии составляет 8 недель, а максимальный достигает 24 недель. При этом важно, чтобы препараты не представляли угрозу для жизни пациентов. Риск смерти диагностируется в ходе дополнительных исследований.

цирроз печениКроме того, безынтерфероновые схемы на основе ПППД, не содержащие рибавирин, рекомендованы следующим группам больных:

  • тем, у кого диагностирован гепатит С без цирроза;
  • тем, у кого диагностирована болезньс компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью);
  • так называемые «наивные пациенты» (те, которые проходят лечение от данного недуга впервые);
  • пациенты, которые когда-то уже оказывались на лечении, но которым терапия не принсла желаемого эффекта, и болезнь вернулась.

Безинтерфероновые схемы достаточно результативны. Больные легко переносят их, не испытывая тяжелых побочных эффектов. Однако все индивидуально, и у некоторых пациентов все же наблюдается ухудшение психического здоровья или проявление гриппоподобных симптомов. Терапия должна назначаться только опытным врачом после необходимого количества анализов и тщательного изучения их результатов.

Чтобы снизить риск побочных эффектов, следует принимать во внимание следующие рекомендации:

  • указанные схемы можно применять для лечения пациентов с гепатитом С + ВИЧ, но прежде надо в обязательном порядке рассмотреть возможные реакции вкупе с антиретровирусными препаратами;
  • рекомендуется отдавать предпочтение схемам, которые содержат два препарата, а не три.

Далее для изучения предлагается таблица №1 с описанием схем для лечения гепатита C при разных генотипах вируса.

Таблица 1. Препараты для лечения гепатита С

схема приема препаратов

Пояснения к таблице №1:

  • тройная комбинированная терапия эффективна, но не целесообразна из-за эффективности двойных комбинированных режимов;
  • a – лечение пациентов без цирроза или с компенсированным (Класс АЧайлд-Пью) циррозом;
  • b – наивные и леченые больные без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс АЧайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл);
  • c – наивные и леченые пациенты без цирроза;
  • d – наивные и леченые пациенты с компенсированным (класс АЧайлд-Пью) циррозом;
  • e – лечение пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс АЧайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл).

Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза

Теперь нужно подробнее рассмотреть препараты для лечения больных, у которых отсутствует цирроз печени. Схемы приведены к таблице №2.

Таблица 2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза

схема приема препаратов

Пояснения к таблице №2:

  • DSV – дасабувир;
  • EBR – элбасвир;
  • GLE –глекапревир;
  • GZR –гразопревир;
  • HCV RNA – вирусная нагрузка;
  • OBV –омбитасвир;
  • PIB –пибрентасвир;
  • PTV –паритапревир;
  • r –ритонавир;
  • SOF –софосбувир;
  • VEL –велпатасвир;
  • VOX –воксилапревир.

Схемы лечения для пациентов с гепатитом Сс компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью)

Таблица под номером 3 дает представление о том, как лечить пациентов при наличии не только гепатита C, но также и компенсированного цирроза (класс АЧайлд-Пью).

Таблица 3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом

схема приема препаратов

Пояснения к таблице №3:

  • DSV –дасабувир;
  • EBR –элбасвир;
  • GLE –глекапревир;
  • GZR –гразопревир;
  • HCV RNA – вирусная нагрузка;
  • OBV –омбитасвир;
  • PIB –пибрентасвир;
  • PTV –паритапревир;
  • r –ритонавир;
  • SOF –софосбувир;
  • VEL –велпатасвир;
  • VOX –воксилапревир.

Далее в статье подробно рассмотрены варианты лечения гепатита C при генотипе 1а, 1b, генотип 2, генотип 3, гепатит Cс сопутствующим гепатитом B, а также при  декомпенсированном циррозе печени, методы повторного лечениябольных, потерпевших неудачу после терапии с применением ингибитора протеазы и / или NS5A-ингибитора и, наконец, варианты лечения острого гепатита C.

Лечение гепатита С генотипа 1a

прием таблетокНа 2019 год медиками применяются 4 схемы лечения больных, которые заражены ВГС генотипа 1a. Комбинации препаратов указаны в приведенных выше трех таблицах. Выглядят они таким образом:

Каждый из перечисленных вариантов эффективен, нельзя выделить более или менее удачный.

При выборе одной из указанных терапийнеобходимо соблюдать ряд правил.Они относятся к дозировке лекарственных препаратов и количеству их приемов для одного пациента:

  • один раз в сутки нужно принимать фиксированную дозусофосбувирав размере 400 мг и велпатасвира в размере 100 мг;
  • один раз в сутки вместе с приемом пищи принимать комбинациюглекапревира в дозе 300 мг и пибрентасвира в дозе 120 мг в трех таблетках (каждая таблеткасодержит по 100 мг глекапревира и по 40 мг пибрентасвира);
  • один раз в сутки в одной таблетке принимать 400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира;
  • один раз в сутки в одной таблетке принимать 100 мг гразопревира и 50 мг элбасвира.

Указанные дозы нельзя превышать или снижать, поскольку это чревато отсутствием эффективности лечения.

Генотип 1a, пан-генотипическая схема софосбувир / велпатасвир

Лечение «наивных» и леченых ранее пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью), комбинацией софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель строго в фиксированных дозировках.

Генотип 1a, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза печени следует лечить комбинацией глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозе на протяжении 8 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) следует лечить комбинацией препаратов глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозе на протяжении 12 недель.

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

таблеткиПациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом (класса А по Чайлд-Пью) или без него, не получавших предварительного лечения, лечат комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a без цирроза, не получавших предварительного лечения, лечат комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвирана протяжении 8 недель (у пациентов с исходным уровнем РНК ВГС <6 млн. (6.8 log10) МЕ/мл).

ВАЖНО: Комбинация софосбувир и ледипасвир не рекомендуется для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, которые проходили лечение ранее.

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема гразопревир / элбасвир

«Наивных» и получавших ранее лечение пациентов с генотипом 1a с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него с начальной вирусной нагрузкой ≤800000 МЕ/мл необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы гразопревир и элбасвирна протяжении 12 недель.

ВАЖНО: Комбинация гразопревир и элбасвир не рекомендуется пациентам, инфицированным генотипом 1a с начальным уровнем РНК ВГС >800000 МЕ/мл (5.9 log10 МЕ/мл).

Лечение гепатита С генотипа 1b

Для лечения гепатита C генотипа 1b известно 5 медицинских схем. Все варианты равнозначны по воздействию, поэтому нельзя выделить более или менее эффективный способ.

медикаментыСхемы лечения состоят из принятия следующих комбинаций лекарственных препаратов:

Указанные терапии рассчитаны на больных, которые инфицированы генотипом 1b. Относительно дозы и количества приемов надо придерживаться следующих правил:

  • раз в сутки надо принимать 400 мг софосбувира в сочетании со 100 мг велпатасвира;
  • раз в сутки вместе с приемом пищи принимать в 3 таблетках 300 мг глекапревира и 120 мг пибрентасвира, при этом каждая из таблеток содержит по 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира;
  • единожды в сутки принимать 400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира;
  • раз в сутки принимать 100 мг гразопревира и 50 мг элбасвира;
  • раз в сутки по 2 таблетки по время приема пищи принимать комбинацию препаратов омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг), а также в одной таблетке два раза в день принимать препарат дасабувир в фиксированной дозе 250 мг.

Необходимо точно соблюдать указанные дозы во избежание возникновения побочных эффектов или снижения эффективности лечения.

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке сроком в 12 недель.

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир на протяжении 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвирна протяжении12 недель.

«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвирна протяжении8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: гразопревир / элбасвир

медики«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, принимают комбинацию препаратов гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

«Наивным» пациентам, инфицированным генотипом 1b, с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR, назначают комбинацию препаратов гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке сроком на 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: ритонавир, усиленный паритапревиром, омбитасвир и дасабувир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, принимают комбинацию препаратов омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувирна протяжении 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR, лечат посредством приема комбинации препаратов омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувирна протяжении 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа 2

медикаментыВ таблицах под номерами 2 и 3 в первых двух столбцах указаны схемы лечения для больных, зараженных ВГС генотипа 2. Каждый из перечисленных вариантов эффективен и ни один из них не выделяется на фоне других по характеристикам или результативности.

Для лечения указанного генотипа используются такие комбинации препаратов:

  • софосбувир / велпатасвир;
  • глекапревир / пибрентасвир.

При назначении терапии необходимо принимать во внимание важные рекомендации. Они относятся к дозировке лекарственных средств:

  • единожды в сутки надо принимать 400 мг софосбувира и 100 мг велпатасвира;
  • единожды в сутки вместе с приемом пищи надо принимать по 3 таблетки глекапревира (общая доза составит 300 мг) и по 3 таблетки пибрентасвира (общая доза составит 120 мг).

Указанные дозы являются фиксированными, нельзя превышать или снижать порог.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него,лечат комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвирана протяжении12 недель.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

Пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатитаС 2-го генотипа без цирроза печени, назначают комбинацию глекапревира и пибрентасвира в фиксированной дозировке сроком на 8 недель.

Пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 2-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, назначают комбинацию препаратов глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке сроком также на 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа 3

В таблицах под номерами 2 и 3 в трех первых столбцах указаны варианты лечения для больных, которые инфицированы ВГС генотипом 3. Как и в предыдущих пунктах рассматриваемого лечения, каждый из вариантов равноценен другому. Порядок изложения схем не означает большей эффективности одного варианта над другим.

Гепатит C генотипа 3 лечится следующими вариантами терапии:

  • софосбувир / велпатасвир;
  • глекапревир / пибрентасвир;
  • софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.

При назначении указанных схем необходимо учитывать ряд рекомендаций по дозировке препаратов. Они выглядят следующим образом:

  • прием таблетокединожды в сутки надо принимать 400 мг софосбувира и 100 мг велпатасвира;
  • единожды в сутки вместе с приемом пищи принимать комбинацию из 3 таблеток глекапревира (общая дневная доза составит 300 мг) и 3 таблеток пибрентасвира (общая дневная доза составит 120 мг);
  • единожды в сутки вместе с пищей принимать препараты софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг).

Указанные дозы являются фиксированными, их надо строго соблюдать.

Генотип 3, пан-генотипическая схема:софосбувир / велпатасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатитаС 3-го генотипа без цирроза печени, лечатся комбинацией препаратов софосбувир и велпатасвир в фиксированной дозировке на протяжении 12 недель.

ВАЖНО: Комбинация софосбувира и велпатасвира не рекомендуется пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени. Это связано с тем, что при указанной схеме врачами были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами.

Генотип 3, пан-генотипическая схема:  глекапревир / пибрентасвир

боль в печениПациентам, ранее не получавшим терапию, инфицированным ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом (F0-F2 по METAVIR), назначают комбинацию лекарств глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке со сроком приема на 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR), но без цирроза, получают комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке на протяжении 8 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени, получают  комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке на протяжении 12 недель.

Пациентам, ранее не получавшим терапию, инфицированным ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, назначают сочетание препаратовглекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке со сроком приема на 12 недель.

Пациенты, ранее проходившие лечение, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, лечатся при помощи комбинацииглекапревира и пибрентасвира в фиксированной дозировке на протяжении 16 недель.

Генотип 3, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир / воксилапревир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, получают для приемакомбинациюсофосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке сроком на 12 недель.

Пациенты с сопутствующим гепатитом В

Если у пациентов вместе с гепатитом C обнаружен сопутствующий гепатит B, то им назначается такая же терапия, как больным с моноинфекцией HCV. Если подобные пациенты отвечают стандартным критериям для лечения HBV, то в качестве препаратов медики используют аналоги нуклеозидов / нуклеотидов в соответствии с Руководством по клинической практике EASL 2017 по борьбе с инфекцией вируса гепатита B.

При этом во внимание надо принимать следующие правила:

  1. анализ на гепатит СЕсли пациент HBsAg-положительный, то ему дают аналоги нуклеозидов / нуклеотидов на протяжении 12 недели после завершения HCV-терапии. Необходимо контролировать состояние пациента и влияние медикаментов на его здоровье также после завершения HBV-терапии.
  2. Если пациент HBsAg-отрицательный, но анти-HBc-положительный, то уровень к АЛТ должен проверяться каждый месяц. HBsAg и ДНК HBV надо определять в том случае, если уровни АЛТ никак не нормализуются или же, напротив, повышаются непосредственно во время или после прохождения HCV-терапии. Также терапия аналогами нуклеозидов / нуклеотидов должна быть инициирована, если выявляется HBsAg и / или ДНК HBV.

Также HBsAg-отрицательные, но анти-HBc-положительные больные, которым назначено HCV-лечение, обязаны каждый месяц проверять уровни АЛТ. Кроме того, они обязаны проходить тест на  уровениHBsAg и ДНК HBV, особенно если содержание АЛТ резко повышается.

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени

Если у пациента наблюдается декомпенсированный цирроз печени (класс В и С до 12 баллов), то ему необходимо оказать срочное лечение. Но срочное лечение надо оказывать только в тех случаях, если:

  • больной не стоит в очереди на трансплантацию печени;
  • у больного нет сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на сохранность его жизни.
ВАЖНО: ингибиторы протеазы не следует применять тем пациентам, у которых есть декомпенсированный цирроз класса В по Чайлд-пью, а также тем, у кого есть цирроз класса С.

Пациентам, у которых присутствует  декомпенсированный цирроз, и которые не стоят на очереди на трансплантацию печени, назначают терапию из следющих медикаментов:

  • софосбувир и ледипасвир (подходит для генотипов 1, 4, 5, 6);
  • софосбувир и велпатасвир (подходит для всех генотипов), с ежедневным приемом рибавирина в зависимости от массы тела (1000 или 1200 мг при массе<75 кг или ≥75 кг соответственно).

Пациентам, у которых наблюдается декомпенсированный цирроз,и которые не стоят в очереди на трансплантацию печени, которые инфицированы ВГС генотипами 1, 4, 5 или 6, назначают:

  • софосбувир и ледипасвир;
  • софосбувир и велпатасвир (подходит для всех генотипов).

Срок терапии -12 недель, применяют также препарат рибавирин.

таблеткиПациентам с декомпенсированным циррозом, которые не стоят в очереди на трансплантацию печени, а также если у них есть противопоказания к рибавирину или если они плохо переносят данный препарат, то им назначают:

  • софосбувир и ледипасвир (актуально для генотипов 1, 4, 5, 6);
  • софосбувир и велпатасвир (актуально для всех генотипов).

Срок терапии — 24 недели, рибавирин исключен, дозировка софосбувира и ледипасвира строго фиксированная.

Повторное лечение пациентов, которые потерпели неудачу после терапии с применением  ингибитора протеазы и / или NS5A-ингибитора

Пациентов без цирроза или с компенсированным (класс АЧайлд-Пью) циррозом, у которых неудачно закончилась терапия на основе ППД (ингибитор протеазы и / или NS5A-ингибитор), лечат при помощи софосбувира, велпатасвира и воксилапревира на протяжении 12 недель. Дозы препаратов фиксированные.

Пациенты без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс A Чайлд-Пью), у которых неудачно завершилась терапия на ППД (ингибитор протеазы и / или ингибитора NS5A) и которые имели предикторы худшего ответа, принимают софосбувир, глекапревир и пибрентасвир на также на протяжении 12 недель.

Самая трудная с точки зрения лечения и выздоровления группа — это пациенты с NS5A RAS, которые два раза не смогли достичь УВО после режимов, которые включают в себя ингибиторы протеазы и / или ингибитор NS5A. У них лечение основывается на том, что к велпатасвиру и воксилапревиру или софосбувиру, глекапревиру и пибрентасвиру врачи добавляют препарат рибавирин. Срок терапии составляет 12 недель.

Пациенты с декомпенсированным (Класс B или C Чайлд-Пью) циррозом, которые потерпели неудачу после ППД-терапии (ингибитор протеазы и / или NS5A-ингибитор) имеют противопоказание для применения ингибиторов протеазы. Их переличивают препаратами софосбувир и велпатасвир при применении также рибавирина. Дозировка последнего должна высчитываться в соответствии с массой тела. Срок такой терапии составляет 24 недели.

Лечение острого гепатита С

софосбувирДля излечения пациентов от острой формы гепатита C медики используют такие варианты терапий:

  • софосбувир и ледипасвир (актуально для генотипов 1, 4, 5 и 6);
  • паритапревир, ритонавир, омбитасвир, дасабувир (актуально для генотипа 1b).

Обе терапии назначаются на срок в 8 недель.

Кроме того, часто используют еще и такие варианты:

  • софосбувир и велпатасвир (подходит для всех генотипов);
  • глекапревир и пибрентасвир (походит для всех генотипов);

гразопревир и элбасвир (подходит для генотипов 1b и 4).

Препараты для перечисленных терапий подобраны с учетом того, что острый гепатит C во многом схож с хронической формой этой болезни. Каждая из терапий назначается на срок в 8 недель.

ВАЖНО: Оценить УВО нужно на 12 и 24 недели после окончания терапии. Это связано с тем, что  попадалась информация о поздних рецидивах (В2).

Заключение

Таким образом, следует сделать вывод, что для каждого генотипа гепатита Cнеобходима своя терапия из тех, что предложены в статье. Самое главное при лечении — соблюдение срока терапии и дозировки препаратов. Также важное значение играют индивидуальные особенности физического состояния пациента. Все это выясняется при осмотрах у лечащего врача.

 

 

 

Заказ консультации
Заказ препарата
Консультация у врача по
Добавить отзыв
Прикрепить изображение
Консультация у фармацевта по
Заявление